Валожынскі раённы
выканаўчы камітэт

Клинические проявления неосложненного гриппа:

острое начало заболевания;

повышение температуры (38-39 °С);

слабость;

головные боли;

миалгии;

глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках);

сухой кашель, насморк;

иногда боли в животе, рвота и диарея.

У большинства пациентов заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7-10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух недель и более. У ряда пациентов развивается обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь, со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Группы риска тяжелого и осложненного течения гриппа:

1. Беременные женщины.
2. Пациенты с избыточным весом.
3. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой.
4. Пациенты с кахексиями.
5. Пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом.
6. Пациенты с хронической сердечно-сосудистой патологией (за исключением изолированной артериальной гипертензии).
7. Пациенты с иммунодефицитными состояниями (врожденные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция в стадии СПИД).
8. Дети в возрасте до двух лет.

Клинические признаки высокого риска развития осложнений:

1) одышка при небольшой физической активности или в покое;

2) затруднение дыхания;

3) цианоз;

4) кровянистая или окрашенная мокрота;

5) боли в груди;

6) изменение психического состояния (возбуждение, сонливость);

7) высокая температура тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств;

8) мучительный кашель, маскирующий начинающуюся у пациента одышку;

9) низкое артериальное давление.

Осложнения гриппа:

1. A. Осложнения со стороны органов дыхания:
2. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония - развивается в первые 24-72 часа от начала болезни (в 1-3 сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 4-6 дня как полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония, в основе которой лежит ОРДС). Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель чаще непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови, усугубляет чувство одышки, сопровождается нарастающим цианозом. Аускультативно на начальных этапах дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы, затем хрипы распространяются на все отделы легких; в терминальной стадии хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.

Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%), и возможным присоединением полиорганной недостаточности.

Особенности рентгенологической картины: в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии; при прогрессировании болезни на 4-6 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.

2. Поздняя вирусно-бактериальная пневмония – признаки вовлечения паренхимы легких появляются через 5-6 дней и позже от дебюта клиники гриппа. Клиническая картина: отмечается прогредиентное течение гриппа либо ухудшение состояния на фоне первоначального улучшения («вторая волна»), повышенная температура тела, признаки интоксикации, кашель усиливается, становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью крови, появляется одышка, могут быть плевральные боли. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные, так и влажные хрипы. Выражена тахикардия. Основные бактериальные патогены, вызывающие пневмонию на фоне гриппа: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae.
3. Острый ларинготрахеит со стенозом гортани (синдром ложного крупа) - быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани. Характерны три ведущих симптома: изменение тембра голоса, грубый «лающий кашель», звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание).

Б. Внелегочные осложнения гриппа:

1. Миозит – резкие мышечные боли, появляющиеся в разгар клиники гриппа; выраженный рабдомиолиз может привести к развитию почечной недостаточности. Необходимо дифференцировать гриппозный миозит с острыми мышечными болями при стафилококковом сепсисе.
2. Кардиальные осложнения – миокардит, реже перикардит; у пациентов с хронической сердечной патологией могут быть нарушения ритма и прогрессирование застойной сердечной недостаточности.
3. Острая токсическая энцефалопатия - наблюдается редко, чаще у детей, является результатом нарушений микроциркуляции в сосудах головного мозга с образованием множественных ишемических и геморрагических очагов поражения. Характеризуется высокой летальностью и формированием тяжелого неврологического дефицита у выживших.
4. Синдром Гийена-Барре — форма острой воспалительной полирадикулоневропатии, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности и вегетативными расстройствами. Развивается как осложнение самых разнообразных вирусных инфекций, в том числе гриппа, крайне редко — вакцинаций. В основе лежит развитие аутоиммунных процессов.
5. Синдром Рея (Рейо) — редко встречающаяся патология печени и ЦНС с высокой летальностью. Чаще всего синдром Рея развивается у детей и подростков на фоне гриппа и ветряной оспы при лечении ацетилсалициловой кислотой. В связи с этим для купирования лихорадки в данной возрастной группе не должны назначаться препараты, содержащие салицилаты.
6. Острый средний отит, синусит, бронхит, возникающие на фоне переносимой острой респираторной вирусной инфекции. Этиологическими факторами являются не только вирусы, но и многие бактериальные агенты – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, реже хламидии и микоплазмы.

Порядок оказания помощи пациентам с гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями.

1. Оказание помощи пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, осуществляется в амбулаторных условиях и включает в себя: полупостельный режим; обильное питье, полноценное питание; назначение парацетамола и других жаропонижающих средств в рекомендуемых возрастных дозировках (лицам моложе 18 лет лекарственные средства, включающие ацетилсалициловую кислоту, не назначаются!); симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита.
2. Показаниями для госпитализации взрослых больных являются:

а) тяжелое течение гриппа (выраженная интоксикация с повышением температуры свыше 39,5ºС, развитие признаков дыхательной, сердечной, почечной или полиорганной недостаточности);

б) лихорадка выше 38,5˚С, не купирующаяся жаропонижающими лекарственными средствами в рекомендуемых возрастных дозировках в течение 48 часов;

в) стойкий постоянный кашель, сопровождающийся одышкой; кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте;

г) подозрение на пневмонию или другие осложнения;

д) принадлежность пациента к группе риска, (в том числе, беременность) в случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи в течение 48 часов;

е) появление признаков вовлечения в процесс центральной нервной системы.

При лечении пациентов с гриппом, относящихся к группе риска, в амбулаторных условиях (если такое решение принято лечащим врачом или при отказе пациента от госпитализации), ему должна быть назначена противовирусная терапия в первые 48 часов заболевания и, по показаниям, антибактериальная терапия. Лечение таких осложнений гриппа, как бронхит, отит, синуситы проводится согласно действующим клиническим протоколам.

3. Показаниями для госпитализации детей являются:

а) тахипноэ (ЧД ≥60 в минуту у детей до 3 месяцев, ЧД ≥50 в минуту в возрасте 3-12 месяцев, ЧД ≥40 в минуту в возрасте 1-3 лет, ЧД ≥35 в минуту в возрасте 3-5 лет, ЧД ≥30 в возрасте 6-12 лет, ЧД ≥20 в возрасте старше 12 лет);

б) снижение активности или сонливость/пробуждение с трудом;

в) отказ от питья, а также наличие рвоты (более 3-х эпизодов в час) после питья или приема пищи;

г) судороги;

д) стойкая лихорадка (≥38,5⁰ С) с нарушением микроциркуляции или гипотермия (<36,0⁰С) в момент осмотра;

е) изменение цвета кожи (цианоз или сероватый оттенок);

ж) стридор (явления крупа) в покое;

з) устойчивость к жаропонижающим средствам в течение 48 часов.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов служит свидетельством тяжести состояния детей первых 5 лет жизни.

Решая вопрос о месте лечения ребенка, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, возможность обеспечения ухода, необходимого обследования, лечения в домашних условиях, наличие сопутствующих заболеваний.

Обязательной госпитализации, в том числе, при отказе от нее родителей (опекунов), также подлежат дети с тяжелыми формами заболевания и проявлениями:

выраженного токсикоза;

инфекционно- токсического шока;

геморрагического синдрома;

обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности;

сердечно-сосудистой недостаточности;

острой почечной недостаточности;

острого респираторного дистресс-синдрома;

острого ларинготрахеита со стенозом гортани второй и выше степени;

наличием менингеальных симптомов.

Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего.

4. Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционных отделений или больниц или профилированные палаты и отделения при массовой заболеваемости и поступлении. Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом или скорой помощью для тяжелых больных.

В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Показания для перевода взрослых пациентов в ОИТР:

дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту);

снижение оксигенации ниже 93%, гипокапния менее 32 мм рт.ст. ;

снижение раО₂ ниже 70 мм рт ст., соотношение РО₂\FiO₂≤300;

наличие критериев ОРДС (наличие 2-х сторонней инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме легких; тяжелая гипоксемия с показателями соотношения раО₂/FiO₂ менее 300 при условии отсутствия доказательств кардиогенного отека легких);

гипотензия (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст);

расстройство сознания;

беременные женщины, пациенты с ХОБЛ, ожирением, бронхиальной астмой – при наличии любого из следующих признаков: одышки, кровохарканья, не купирующейся гипертермии, нарушения сердечного ритма.

Цель интенсивной терапии: достижение и поддержание SpO₂ более 93%, РаО₂ более 70 мм рт. ст., снижение ЧД ниже 30 в минуту, купирование гипертермии, поддержание гемодинамики.

Показания к госпитализации или переводу в ОИТР детей:

резкая отрицательная динамика общего состояния на фоне проводимой терапии;

любые формы нарушения сознания – сонливость/возбуждение, сопор, кома;

нарушение функции внешнего дыхания – стридорозное дыхание, тахипноэ (ЧД > 15–20 дых./мин свыше возрастной нормы), втяжение податливых участков грудной клетки;

наличие судорожной активности или судорог;

цианоз, мраморность, серая окраска кожных покровов;

гипертермия (t° тела ≥38,5°С с нарушением микроциркуляции) или гипотермия (t°тела ≤36,4°С);

артериальная гипотензия (АД менее 15–20% от возрастной нормы или для детей старше двух лет: АД систолическое равно или менее 70 мм рт.ст. + 2 × возраст в годах);

признаки ДВС-синдрома.

5. Выписка реконвалесцентов производится при клиническом выздоровлении.

Лабораторная диагностика гриппа и других ОРВИ.

Для диагностики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций могут быть использованы следующие биологические образцы:

аспират из носоглотки;

мазок из носа;

мазок из носоглотки;

смыв из носовой полости;

парные сыворотки крови.

По клиническим показаниям к ним могут быть добавлены:

трахеальный аспират;

бронхоальвеолярный лаваж;

биоптат легочной ткани;

ткань легкого или трахеи, взятая post mortem.

Мазки забираются подготовленным медицинским персоналом.

Мазки из зева: глотка должна быть хорошо освещена, язык должен быть прижат шпателем, чтобы не было слюны. Образец берется стерильным тампоном с задней стенки глотки, миндалин и других воспаленных мест. Тампон немедленно помещается в пробирку, содержащую транспортную среду (3 мл).

Мазки из носа: гибкий тонкий тампон вводят в ноздрю, тампон вращают 5 сек. и помещают в пробирку 2 мл транспортной среды, туда же помещают тампон, которым брали мазок из зева.

Назофарингеальный аспират: тонкий зонд вводят через ноздрю в носоглотку и аспирация производится шприцем. Если невозможно отсосать материал, больной запрокидывает голову назад, 4-7 мл транспортной среды вводят/отсасывают и помещают в стерильную пробирку. Если материала меньше 2 мл, то добавляют транспортную среду, если больше 2 мл, ничего не добавляют.

Взятый материал в течение 1-4 часов доставляют в лабораторию.

Парные сыворотки должны быть получены на острой стадии заболевания и не менее 2-3-х недель после получения первой сыворотки. Взятую кровь можно хранить при комнатной температуре в течение ночи или инкубировать при температуре 56°С в течение 30 минут, чтобы она свернулась. Сыворотку следует перенести пипеткой в ламинарном шкафу и затем хранить при температуре 4°С до одной недели, либо незамедлительно подготовить для длительного хранения при -20°С.

При поступлении пациента в стационар проводятся общеклинические лабораторные исследования (анализ крови общий, анализ мочи общий – при необходимости в динамике). В случае подозрения на наличие пневмонии осуществляется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводится биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, глюкозы, электролитов (по показаниям), С-реактивного белка, прокальцитонина (при наличии возможности). При повышении уровня мочевины, снижении суточного диуреза, а также при тяжелом или осложненном течении гриппа, у больных определяется уровень креатинина крови и рассчитывается клиренс по креатинину. В случае снижения клиренса по креатинину осуществляется соответствующая коррекция дозировок вводимых лекарственных средств.

Принципы этиотропной терапии гриппа и его осложнений.

Основой этиотропного лечения тяжелых форм гриппа, всех случаев заболевания, протекающих у контингентов риска, вирусных или бактериально-вирусных пневмоний, всех случаев гриппа, имеющих осложненное или прогрессирующее течение, являются противовирусные препараты озельтамивир или занамивир в соответствующих возрастных дозировках (табл.1). Наибольшая эффективность противовирусных препаратов отмечается в первые 48-72 часа после начала заболевания, однако при тяжелом и осложненном течении их назначение целесообразно в любом сроке от момента заболевания.

Таблица 1. Дозы противовирусных препаратов, используемые для профилактики и лечения гриппа.

* дозу озельтамивира снижают у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

** при весе ≤ 15 кг — 30 мг 2 раза в сут., >15-23 кг — 45 мг 2 раза в сут., >23-40 кг — 60 мг 2 раза в сут., >40 кг — 75 мг 2 раза в сут.

Озельтамивир у детей первого года жизни назначается в разовой дозе:

<1 мес: 2 мг/кг

1- 3 мес: 2,5 мг/кг (12 mg)

3-12мес: 3 мг/кг

Прием 2 раза в день, внутрь. До 5 дней

Рекомендуемая длительность курса этиотропной терапии гриппа 5 суток (при тяжелом течении возможно увеличение продолжительности этиотропной терапии до 7-10 дней). При отсутствии серьезных клинических симптомов и осложнений, врач вправе воздержаться от назначения пациенту этиотропных лекарственных средств.

Показанием к назначению антибактериальных лекарственных средств является установление диагноза и подозрение на наличие пневмонии и других бактериальных осложнений.

Антибактериальные лекарственные средства, используемые при лечении пневмоний, назначаются в зависимости от тяжести и сроков заболевания и применяются в сочетании с указанной противовирусной терапией. Их роль возрастает по мере увеличения сроков заболевания.

При наличии показаний к назначению антибактериальных лекарственных средств в амбулаторной практике стартовыми антибиотиками являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. В случае аллергии у пациента к β- лактамным антибиотикам, или при наличии клинических проявлений в пользу заболевания, вызванного атипичными микроорганизмами, обосновано назначение антибиотиков группы макролидов (кларитромицин, азитромицин) или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Стартовой схемой лечения внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии в стационаре (в сочетании с противовирусными препаратами) может являться назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринов II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим), в более тяжелых случаях защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам) или карбапенема, не обладающего антисинегнойным эффектом (эртапенем), в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин).

При нахождении в ОИТР, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 5 суток, назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности нозокомиальной флоры: антибиотики, обладающие антисинегнойным действием (антисинегнойные цефалоспорины – цефепим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, а также карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) в сочетании с респираторными фторхинолонами или макролидами, или аминогликозидами (амикацин). В случаях возможного присоединения метициллин-резистентного стафилококка, рекомендовано включение в схему терапии оксазолидинонов (линезолид) или гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин).

Категории пациентов с гриппом, которым обязательно должны быть назначены противовирусные лекарственные средства из группы ингибиторов нейраминидазы (озельтамивир, занамивир):

• пациенты группы риска тяжелого и осложненного течения гриппа;
• пациенты с тяжелым и осложненным течением гриппа;
• пациенты, госпитализированные в стационары с симптомами вовлечения в процесс нижних дыхательных путей (тахипноэ, диспноэ, снижение насыщения крови кислородом) вне зависимости от срока заболевания;
• дети младше 2 лет;
• пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, с упорной лихорадкой 38,5˚С и выше в течение нескольких суток, кашлем и другими симптомами трахеита.

Лекарственное средство озельтамивир или занамивир могут быть использованы для постконтактной профилактики медицинским работникам, непосредственно оказывающим медицинскую помощь пациентам с пандемическим гриппом А Н1N1.